「あにまるケア.net」
　〜1匹での多くの小さな命を救いたい〜　では、

保護猫ちゃんの一時預かり様を募集しています。
　

その小さな命を繋ぐためには、
保護された猫ちゃんの一時預かりをしてくださるご家庭が必要です。

「小さな命のリレー」にどうぞあなたのお力をお貸しください。

　「あにまるケア.net」のメンバーは「大阪府・京都府・滋賀県」に在住しております。
　　　ネコちゃんの移動中の負担を軽減する為、車・電車等で、
　　　片道1時間半以内の地域にお住まいのご家庭を希望します。

☆。.:*:・'゜★。.:*:・'゜☆゜お願い☆。.:*:・'゜★。.:*:・'゜☆。.:
　一時預かりにはご家族のご理解とご協力が必要です。
　　　ご家族全員の同意を得た上でのお申込みをお願いします。

　昨今、虐待や売買目的とした里親詐欺事件が頻発して起こり、後を絶ちません。
　 　大変不本意ではありますが、１匹の動物も不幸にしたくないという想いから
　 　アンケートのご記入をお願いしております。
　 　このアンケートは、お申し込み下さいました全ての方にお願いしております。
　 　主旨をご理解頂きまして、ご面倒かとは思いますが、ご協力をお願い致します。

☆。.:*:・'゜★。.:*:・'゜☆゜☆。.:*:・'゜★。.:*:・'゜☆。.:

　個人情報保護について
　　　 里親様探し以外に使用することはございません。
　　　 また、無断で外部への流出もございませんのでご安心下さい。

☆。.:*:・'゜★。.:*:・'゜☆゜☆。.:*:・'゜★。.:*:・'゜☆。.:

　一時預かりについてお話の流れの説明

１）　左下記のメールフォームより、アンケートにご記入頂き
　　　メールの件名に「一時預かりの件」と明記の上　、ご送信下さい。

２）　メール・電話・等で十二分にお話をさせて頂いた後、
　　　最寄の駅でお逢いさせていただき
　　　お話が決まれば こちらからご自宅までお届けに伺い、
　　　一時預かりをスタートさせて頂きます。

　
☆。.:*:・'゜★。.:*:・'゜☆あにまるケア.net　アンケート☆。.:*:・'゜★。.:*:・'゜☆

（　該当外を削除してご記入ください　)

1）　お名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　 〒　ご住所　（建物名のご記入もお願いします） 　
　　 ご自宅電話番号　（固定電話に繋がる時間帯を教えてください ）
　　　例：平日は夜8時以降、土日は終日、夜間は23時までOK 　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　 FAX番号　　 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　 携帯電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　 PCアドレス　
　 携帯アドレス
　　　＊（メールアドレスのご記入が無い場合はお返事が出来ないので
　　　　　　ご記入忘れのないようお願いします）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2）　一時預かりの可能な猫ちゃんの大きさを教えてください。 ※複数選択可
　　 子猫(生後〜3ヵ月）　幼猫(生後3ヶ月〜１年）　成猫(生後１年以上)

3）　一時預かりする猫ちゃんの性別を教えて下さい。
　　　オス ・　メス　・ どちらでも良い
　　
4）　一時預かりできる期間はどれくらいですか？
　　　（生後〜1ヶ月 ）・（2〜3ヶ月 ）・（4〜6ヶ月）・（6ヶ月〜1年 ）
　　　（里親様が見つかるまで）

5）　これまでに、一時保育や動物の飼育経験はありますか　
　　　飼育経験　　　　（　あり　・　なし　　）
　　　一時保育のしく経験　（　あり　・　なし　）　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　「あり」とお答えの場合、動物の種類・年齢・性別・性格等と、
　　以前飼育されていて、現在飼育されていない理由をお教えください。　
　　　（例：シャム♂、腎臓病で通院・投薬などしていたが、5歳で死亡したなど）　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
6）　現在一緒に暮らしている動物はいますか　
　　　（　あり　・　なし　　）
　　　「あり」とお答えの方、種別・種類・年齢・性別・性格等をご記入ください
　　　　例：猫･雑種♂5歳(去勢済）、犬･ミニチュアダックス♀3歳(避妊済）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
7）　かかりつけの動物病院はありますか
　　　（　あり　・　なし　　）
　　　「あり」の方は病院名を、なしの方はかかる予定にしている病院があれば
　　　ご記入ください
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
8）　お留守番の時間はどれくらいですか　
　　　一日（　　　）時間程度　　　　
　　　・猫の年齢・健康状態によっては、長時間のお留守番があるご家庭は
　　　　難しい場合もございますので、ご希望に添えない場合もあります。
　　　・生後4ヶ月までの子猫はお留守番時間の短いご家庭を希望しています。　
　　　
9）　主にお世話をされる方はどなたですか　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
10）　ご自身を含めてのご家族の構成と年齢をお教え下さい
　　　　例：夫(45歳）、長男(15歳）、次男(12歳）、母(67歳）
　　　
11）　アレルギーはありますか　
　　　　ご自身　（　あり　・　なし　・　動物に対してはなし　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　ご家族　（　あり　・　なし　・　動物に対してはなし　）　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　「あり」の場合、どんなアレルギーかもご記入ください　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
12）　住居形態　
　　　　（　ペット可　・　不可　）（　持ち家　・　賃貸　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　（　一戸建て　・　マンション　・　アパート　）
　　　
　　　＊完全室内保護が条件になりますのでご了承下さい。

　　　二階建て以上の階に住んでいらっしゃる場合の防止策などご存知ですか？
　　　（　はい　・　いいえ　）

13）　自由にできる居住スペース　
　　　　飼育予定場所（　リビングのみ　・　　玄関のみ　・　全て　・　その他　）
　　　　「その他」とお答えの方、どこになるかご記入ください
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
14）　生活に変化（　お引越し・結婚・妊娠など　)のご予定はありますか
　　　　（　はい　・　いいえ　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　「はい」とお答えの方、その場合、飼育動物はどうされますか　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
15）　適正飼育をお約束頂く誓約書に署名・捺印をお願いできますか
　　　　（　はい　・　いいえ　）
　　　　「いいえ」とお答えの方、理由をお教えください　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
☆。.:*:・'゜★。.:*:・'゜☆゜.:*:・'゜★。.:*☆。.:*:・'゜★。.:*:・'゜☆。.:・'゜★。.:*:☆
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

長い内容にも関わらず、最後までのご記入ありがとうございました。
　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　あにまるケア.net
　
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